Name und Rechtsform der Institution

ges. Vertreter

Ansprechpartner mit Anrede

Straße / Postfach

PLZ, Ort

Telefon

Telefax

Mobilnummer

E-Mail-Adresse

Internetadresse

Satzungszweck(e) nach §§ 52 ff. Abgabenordnung

Handelt es sich um einen Folge-/ Verlängerungsantrag? Handelt es sich um einen Folge-/ Verlängerungsantrag? Ja Nein

Projekt-Nr.

Projektname

Projektlaufzeit

Projektort/ Region

Projektziel kurzgefasst

beantragte Fördersumme in EUR

Gesamtprojektkosten in EUR

Kreditinstitut

IBAN

BIC

Verwendungszweck

Antragsrückmeldung bis zum (optional) Sollte es einen konkreten Zeitpunkt geben, zu dem eine Rückmeldung nach der Antragsprüfung bzw. für die Mittelbereitstellung vorliegen müsste, um das Projekt mit uns realisieren zu können, bitten wir diesen nachfolgend anzugeben und anliegend näher zu erläutern.

Mittelbereitstellung bis zum (optional)

Anlagen Anlagen Für diesen Antrag werden nachfolgende Anlagen benötigt und beigefügt, zutreffendes bitte ankreuzen: Projektbeschreibung/ ausführliches Konzept Kosten- und Finanzierungsplan aktuelle Satzung von Körperschaft/ Stiftung/ Verein Registerauszug aktueller Feststellungs-/ Freistellungs-/ KSt-Bescheid

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Erklärung Erklärung Hiermit bestätige/n ich/wir, dass ich/wir die derzeit gültigen Richtlinien der KORTE-Stiftung zum Thema Förderung zur Kenntnis genommen habe/n und diese hiermit vollumfänglich akzeptiere/n. Ich versichere/Wir versichern, dass die in dem Antrag nebst Anlagen, insbesondere im Kosten- und Finanzierungsplan, gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Des Weiteren erkläre ich/erklären wir, dass ein Vollstreckungs- und/oder Insolvenzverfahren gegen mich/uns nicht bevorsteht, beantragt oder eröffnet worden ist. Zudem habe ich/ haben wir die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und willige/n in die entsprechende Speicherung meiner/ unserer Daten zu Zwecken der Kontaktaufnahme und der Projektzusammenarbeit ein.